Home     Contact     Homeopathie en Wetenschap     Meer: zie sitemap


EBM
evidence based medicine


Weleda artsenforum najaar 2008

 

 












 

Internist dr. Julius Roos:
De betekenis van Evidence Based Medicine is geperverteerd geraakt


Interview door Majella van Maaren

Dr. Julius Roos is een bekende Amsterdamse internist. Jarenlang runde hij een voor Nederland unieke, volledig geoutilleerde internistenpraktijk aan de Weteringschans, die hij had overgenomen van zijn al eveneens bekende vader, Dr. C.J. Roos. Hoewel Dr. Roos in 2007 met pensioen is gegaan, spreekt hij zich nog graag uit over de gang van zaken in de medische wetenschap.


U heeft zich regelmatig in de professionele en lekenpers kritisch geuit, onder andere over Evidence Based Medicine (EBM).
Wat houdt EBM volgens u in?


Dr. Roos:
Deze methode kwam eind jaren zeventig en vogue. Als ik mij goed herinner was het oorspronkelijk een methode om je goed en snel in de steeds groter wordende hoeveelheid medische literatuur te verdiepen, en daar uit te halen wat goede evidence was om je behandeling op te baseren. Zo is het eigenlijk begonnen. Ik herinner me ook dat we ons in het begin allemaal afvroegen: wat is dat eigenlijk een rare term, evidence based. Is wat we tot nu toe gedaan hebben dan niet evidence based geweest? Natuurlijk wel, we hebben van oudsher zoveel mogelijk onze behandelingen gebaseerd op resultaat van onderzoeken.

De betekenis van dat begrip is geleidelijk gaan veranderen. Het heeft een beperktere betekenis gekregen, namelijk evidence, gebaseerd op de grote multicenter gerandomiseerde trials en meta-analyses. Uiteraard heeft de farmaceutische industrie dit opgepakt, als een geweldig hulpmiddel om geneesmiddelen te pushen. Wel begrijpelijk, maar het heeft nogal extreme vormen aangenomen. Het komt mij voor dat het hele denkpatroon van de medici hierdoor geleidelijk beÔnvloed is. In feite zijn die gerandomiseerde trials een epidemiologische benadering van een probleem en dat kan heel nuttig zijn. Maar er worden denkfouten gemaakt.'



Kunt u enkele noemen?

Bijvoorbeeld dat je de resultaten van zo'n gerandomiseerde trial zomaar zou kunnen vertalen naar het individu. Terwijl we allemaal weten dat er allerlei haken en ogen aan zulk onderzoek zitten: inclusie- en exclusiecriteria, en externe validiteit. Dat raakt in de vergetelheid, en de farmaceutische industrie wil natuurlijk graag die externe validiteit zo groot mogelijk laten overkomen, en doen alsof de conclusies voor iedereen gelden.

Verder is de betekenis van EBM geleidelijk veranderd, de gerandomiseerde multicenter trials en ook de meta-analyses zijn overgewaardeerd geraakt. Dat zie je ook bij de grote medische tijdschriften, die juist deze onderzoeken overwaarderen en steeds weer voorrang geven. Er wordt een enorm belang aan gehecht. Terwijl de werkelijke betekenis gerelativeerd zou moeten worden. Als je het heel onaardig wilt zeggen: de oorspronkelijke betekenis van EBM is geperverteerd tot iets wat oorspronkelijk de bedoeling helemaal niet was.

Een derde denkfout betreft eveneens de interpretatie van grote trials. Ik heb vaak gezien, in tijdschriften en ook op symposia, dat er dan weer zo'n grote trial over cholesterol werd gepresenteerd. Daarln werd met veel tamtam geroepen dat het relatieve risico met (bijvoorbeeld) wel 36 procent werd gereduceerd als de patiŽnt dat ene middel kreeg toegediend. Het ging dan als een stoomwals over cardiologen, internisten en huisartsen heen, zodat ze allemaal die cholesterolpillen moesten voorschrijven. Zij krijgen onwillekeurig de neiging te denken: ik verminder het risico van mijn patiŽnt dat hij sterft aan een hartinfarct met wel 36 procent. Maar dat is niet zo. In die groep van 10.000 patienten was het absolute risico misschien maar I of 2 procent, en dit risico is dan met 36 procent verminderd. Dan kom je te spreken over numbers to treat hoeveel mensen moet je behandelen om zo'n patiŽnt te behoeden voor het eindpunt dat ze in de studie hebben onderzocht? Inmiddels vindt men het heel normaal dat we 30, 40, 100 mensen jarenlang tabletten laten slikken om ťťn voor dat eindpunt te behoeden. Ik denk dat dit toch raar is. Het voorschrijven krijgt dan iets van een automatisme, maar de vraag of het bij deze individuele patiŽnt helpen zal, wordt niet gesteld. En aan de patiŽnt wordt doorgaans helemaal niet meer uitgelegd dat hij maar een kans van 1 op pakweg 30 heeft dat die pil voor hem effectief is.

Er valt nog iets op bij veel van die trials, bijvoorbeeld bij geneesmiddelen tegen hart- en vaatziekten. Er wordt dan gekeken naar een eindpunt, bijvoorbeeld het al dan niet optreden van een hartinfarct. Vaak wordt ook nog even de totale sterfte genoemd. Wat je dan vaak ziet, is dat het aantal dodelijke hartinfarcten wel is afgenomen, maar dat de totale sterfte gelijk is gebleven. Dat betekent dat een andere doodsoorzaak juist vaker is opgetreden, maar welke? Daar wordt nooit meer dan een zijdelingse opmerking over gemaakt. Maar blijkbaar kan voor een enkeling dat middel ook kwaad.



Dr. Roses van GlaxoSmithKline haalde enkele jaren geleden de kranten met de opmerking dat 90 procent van de geneesmiddelen slechts bij 30-50 procent van de patiŽnten werkt. Moet je die geneesmiddelen dan maar niet meer voorschrijven?

Nee, dat zeg ik niet. Maar we moeten er wel naar streven mensen zo individueel mogelijk te behandelen, en te zoeken naar methodes om erachter te komen wie nu echt baat heeft bij dat ene middel. Bijvoorbeeld, zoals Roses ook al zei, door middel van genetisch onderzoek. Het siert hem dat hij zo'n uitspraak deed, maar de industrie streeft er vooral naar om zo groot mogelijke groepen mensen pillen te laten slikken. Het meest absurde voorstel dat ik daarover hoorde, was om een "vijf-pil" te gaan samenstellen  (een beetje aspirine, een cholesterolverlager een ace-remmer, enzovoort), en die moest iedereen dan maar vanaf z'n  vijfentwintigste gaan slikken. Dat is een armoedebod, zoals je alleen maar in een decadente, pessimistische cultuur zou kunnen tegenkomen. In de trant van: we komen toch nooit meer verder, dus laten we het op die manier maar aanpakken.


In uw artikel in NRC Handelsblad in 2004 schreef u: De dodelijke omhelzing tussen artsen en industrie moet een LAT-relatie worden. Wat moet er gebeuren om dat voor elkaar te krijgen? Is de vervorming van het begrip EBM niet te diep in de medische wereld verankerd geraakt?

Wij als artsen moeten er op hameren dat we ook andere vormen van onderzoek willen doen. Zoals onderzoek om de behandelingen te individualiseren. Ten onrechte is lange tijd het patiŽntgebonden, het zogenaamde observationele onderzoek als minder overtuigend, minder belangrijk bestempeld, ten gunste van RCT's en meta-analyses. Een paar jaar geleden heb ik een stichting opgericht, de Dr. C.J. Roosstichting. Deze stichting looft jaarlijks een prijs uit voor het beste proefschrift op het gebied van de interne geneeskunde. De voorwaarde is dat het om patiŽntgebonden, klinisch-wetenschappelijk onderzoek moet gaan. En nadrukkelijk niet om gerandomiseerde grote trials, daar zijn er al genoeg van. We moeten terug naar de patiŽnt, aan de patiŽnt leren of iets werkt.

Weet je bijvoorbeeld dat er nog nooit een gerandomiseerde trial is gedaan naar penicilline? We zouden dus eigenlijk niet weten of het wel werkt. Maar toen het werd uitgevonden was dat ook niet nodig, want je hoefde maar ťťn of twee patiŽnten te behandelen om overtuigd te raken. Je hebt niet voor alles een zeer kostbaar, prachtig uitgedokterde studie nodig.



Maar hoe keer je die mentaliteit? Geld is zo'n bepalende factor bij de opzet van een onderzoek. Hoe bereik je dat artsen hier anders mee omgaan?

Ik ben daar niet pessimistisch over. De farmaceutische industrie zal altijd commercieel blijven, maar ik denk wel dat er geleidelijk wat veranderen zal. Als het denken ook onder dokters weer een beetje omslaat, is dat ook van invloed op het onderzoek dat die industrie zal entameren. En voor veel onderzoeksvragen zal je behoefte blijven houden aan gerandomiseerde trials. Maar die enorme overdaad aan dure trials kan duidelijk minder. Ook zul je studenten moeten leren hoe ze kritisch naar een onderzoek moeten kijken. Laat ze maar artikelen lezen en kritisch becommentariŽren. Dat is van ongelooflijk belang.


Wat voor reacties krijgt u op uw kritische artikelen? Verandert er iets?

Ik krijg eigenlijk altijd instemmende reacties. Het is me wel opgevallen... (hij aarzelt even) in 1996 heb ik ooit een heel kritische ingezonden brief geschreven, die gericht was tegen de farmaceutische industrie. Daarna werd ik nooit meer uitgenodigd voor symposia.(lachend). Of er een verband was? Ik weet het niet. Overigens heb ik ook eens na een ander artikel in 1999 leuke, geÔnteresseerde reacties gekregen vanuit de farmaceutische industrie. Er is wel iets losgekomen, er komt steeds meer kritiek. Wat ik zo van een afstand kan zien, is dat het observationele onderzoek weer meer gewaardeerd begint te worden. Ik denk ook dat als de grote tijdschriften een ander redactiebeleid gaan voeren - en dat kunnen ze gemakkelijk doen - dit veel verschil zou maken. Waarom dat nu nog weinig gebeurt, dat weet ik zo niet. Misschien is het moeilijk om je tegen de traditie te verzetten. Het is ook een beetje een modeverschijnsel. En EBM heeft ons natuurlijk ook veel gebracht. Het heeft bewijskracht geleverd dat bepaalde vormen van therapie bij sommige mensen effectief zijn. Maar ook niet meer dan dat. Kijk naar de numbers to treat: Wie is die ene die baat had bij die behandeling? En waarom? Dat is de verdere individualisering die moet plaatsvinden. En het begin is er.


Uitleg die vermeld stond bij dit artikel

Externe validiteit 
In de trials waar Roos over spreekt worden bijvoorbeeld vaak proefpersonen geselecteerd met bepaalde kenmerken, zoals leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis, co-morbiditeit, enzovoort. Als er een conclusie wordt getrokken over werkzaamheid en veiligheid, kan de neiging bestaan om aan te nemen dat de conclusies ook geldig zijn als het middel wordt toegediend aan personen die niet aan de inclusiecriteria van de trial voldeden.

Relatieve risicoreductie
Hoeveel risicovermindering er in procenten ontstaat ten opzichte van het oorspronkelijke risico. Bijvoorbeeld: het oorspronkelijke risico is 10 procent. Na de interventie is het risico nog 8 procent  De relatieve risicoreductie is dan 20 procent. De absolute risicoreductie is echter slechts 2 procent, d.w.z. dat slechts 2 van de 100 mensen baat hadden bij het middel.


Artikel NRC 13-01-2004 van dr. Roos

Stop dodelijke omhelzing artsen
Ga met de farmaceutische industrie een LAT-relatie aan
Artsen onder invloed

Te vinden op de website van de Dr. C. J. Roos Stichting; klik hier

 



 laatste upload 05-11-2016